Aanvraag van "van alles en nog wat spullen" bij De Weg Geef Bank "@ HEYOKA's"

Bent u professioneel of vrijwillig betrokken bij het verlenen van zorg- of hulp aan mensen in problemen en wilt u iemand af en toe een hart onder de riem steken, laat dan o.a. spullen bezorgen door onderstaand formuliertje in te vullen:

Naam aanvraag(ster):
Naam van de organisatie waar u werkzaam voor bent:
Uw Emailadres:
Uw telefoonnummer:
Naam voor wie u dit aanvraagt:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Aantal personen huishouden:
Aantal kinderen onder 12 jaar:
Aantal kinderen boven 12 jaar:
Maakt dit huishouden gebruik van voedselbank, Stichting de Gouwe een andere bank of iets dergelijks?:
Staat dit huishouden op de wachtlijst van de voedselbank, Stichting de Gouwe of een andere bank?:
Maakte dit huishouden eerder gebruik van de voedselbank, Stichting de Gouwe of een andere bank?:
Opmerkingen: